临检）案例分析

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男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体: T 37.2℃，P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾末触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验:血Hb129g/L, WBC 11.4? 109/L，N 78%， L 22%，plt210?109/L，大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5 个/高倍，尿常规(-) 诊断依据是什么？进一步诊断做什么？

患者男性，48岁，上腹部隐痛不适半年，进食后明显，饱胀感，食欲下降，无明显恶心、呕吐，按“胃炎”治疗，稍好转。近半个月自觉乏力，近日粪便色黑。吸烟18年，其父、兄死于消化道肿瘤。查体：浅表淋巴结未及肿大，眼结膜、甲床苍白，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），直肠指检未及异常。上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常。实验室检查：4次粪便隐血阳性，最近一次Hb 89g/L。（1）该患者可能的诊断为？依据是什么；（2）该患者还需进一步检查的项目为？

男，43岁，山东农民。主诉:上腹不适2年，全身无力、劳动后心慌气短半年，下肢水肿1个月，排黑便3日。现病史:患者近两年来常有上腹不适，加压或进食后缓解,食欲尚可，发病无规律。近半年全身无力，劳动后心慌、气短，下肢水肿1个月，趾间、足背部奇痒，有红疹，次日呈水疱、脓疱，伴咳嗽、发热，数日后红肿消退。排黑便3日。既往史:既往体健，经常在地里赤脚劳作。体格检查:体温37℃，脉搏85次/分，心率25次/分，营养欠佳，消瘦面容，面苍黄，心肺(-)，腹部无异常，两下肢凹陷性水肿。实验室检验: Hb 4.5g/L,血常规RBC 1.29x 10 12/L, WBC 10.3x 10 9/L，出凝血时间正常。尿常规正常。大便潜血(+)，涂片发现某种寄生虫卵。应用甲苯达唑治疗效果显著，患者症状缓解并消失，痊愈后出院。 [问题] 通过上述病史与查体及实验室检查结果，可初步诊断患者为哪种寄生虫感染疾病?诊断依据是什么?

病例：患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽畜时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发射，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。查体：T39℃，P106次/分，R25次/分，BP15/8kPa,昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm,眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟胖反射亢进，右侧巴氏征阳性。综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255mmH2O, 见白色浑浊脑脊液流出，收集6ml分别装入3只无菌试管，每管2ml应即送检。实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，RBC10×106/L,WBC3600×106/L,分叶核白细胞93%,淋巴细胞7%;蛋白质2.49g/L,葡萄糖3.1mmol/L,氯化物121.5mmol/L;脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。 1.根据以上内容，该患者可初步诊断为？ 2.对该患者确诊还需做哪些检查？

病例：患者，女，25岁，近1月表现为腹胀，消瘦，乏力，但无盗汗、发热、恶心、呕吐、咳嗽、厌食、腹泻等。既往病史：18年前确诊为癫痛，一直服用卡马西平、丙戊酸钠、舒必利等药物至今；无肝炎、结核等传染病史。查体：生命体征平稳，贫血貌，神志清楚，气管居中，胸廓对称，心肺无异常，肝脾无肿大，腹部膨凸，有压痛，无肌紧张及反跳痛，未门及包块，腹部移动浊音阳性，腹腔积液征阳性。P80次/分，R19次/分，BP14/8kPa。实验室检查：腹水检查：腹水外观黄色，浑浊，无凝块，有核细胞1440×106/L,红细胞1700×106/L,中性粒细胞0.09,淋巴细胞0.90,间皮细胞0.01;蛋白质47.3g/L,葡萄糖3.1mmol/L,氯化物98.5mmol/L,LD485IU/L,ADA205IU/L,溶菌酶337mg/L,AFP<0.605ug/L,CEA0.83ug/L,CA1992.25U/L,CA12533U/L;腹腔积液沉淀物涂片，革兰和抗酸染色均未发现异常，PPD阳性；腹腔积液脱落细胞检查可见较多淋巴细胞。血液检查：血沉55mm/h,RBC3.15×1012/L,Hb80g/L,WBC4.53×109/L,PLT204×109/L,中性分叶0.43,中性带状核0.03,淋巴细胞0.39,单核细胞0.11,嗜酸性粒细胞0.04;总胆红素8.1umol/L,结合胆红素2.7umol/L,未结合胆红素5.4umol/L,ALT11IU/L,AST 36IU/L,总蛋白65.0g/L,白蛋白37.0g/L,球蛋白28.0g/L,葡萄糖4.50mmol/L,尿素5.1mmol/L,肌杆67.1umol/L,抗0和RF均阴性。 B超检查：肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件等均未见异常，腹腔查见中大量无回声暗区，结论为腹腔积液。 X线胸片检查：左肺上叶散在性斑片状密度增高影，多系感染或结核。 1.根据以上资料分析，该患者是否符合肠结核及结核性腹膜炎？ 2.为确诊肠结核及结核性腹膜炎，还需做哪些检查？

患者，女性，25岁，2天前出现外阴、阴道有下坠和灼热感来就诊。主诉：全身乏力、小腹不适，白带量多、呈灰白色，很粘稠，并有尿频、尿痛。查体：阴道粘膜充血，触痛明显，余无异常。既往无性病史。实验室检查：取阴道分泌物检查，pH为5.5,分泌物加10%KOH溶液时有明显的鱼腥气味，阴道清洁度为IV度。余无异常。既往无性病史。 1.根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2.为明确诊断，应进一步做哪些检查？

男性，63岁，工人，发热，咳嗽，患者五天前洗澡着凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽，咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38C到40个之间波动。病后纳差，唾眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检: T38.5C，P100 次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清, 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸席无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验: Hb130g/L. WBC11.7? 109/L分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt2102? 109/L尿常规(-)，便常规(-) 诊断及诊断依据是什么?若要确诊还需要做哪些进一步检查?

男，52岁，工人。主诉:发热及头痛1个月，加重2周，意识模糊1周。现病史:患若于1个月前无明显诱因出现发热，起初为间断性，体温37.5℃左右，伴轻度头痛，前额、双颞部疼痛为主。2周前发热转为持续性，最高体温达38.5℃；头痛加重，转为全头痛，件呕吐胃内容物2次，抗生素治疗症状无明显好转。1 周前出现意识模糊，无肢体抽搐。患者自发病以来食欲减退，体重明显下降约10kg. 既往史:既往体健，无不良嗜好，其妻6年前患肺结核，治愈。家族史无特殊。体格检查: T 38.2℃,P97次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg.意识模糊，查体欠配合，言语尚流利，智能检查不配合。双侧瞳体等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏，眼底可见视乳头，边界不清，中央凹陷消失。右眼内收位，外展不能。双侧面部感觉对称存在，张口下颌不偏。双侧面纹对称，口角无歪斜。听力粗测正常。腭垂居中，双侧咽反射存在。双侧转头耸肩有力。伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。感觉检查不配合。双侧腱反射对称，双侧Babinski征(+)。颈强直，距胸3横指，双侧Kernig征(+)。实验室检查:血常规WBC 10.5x 10 9/L，白细胞分类，中性粒细胞62%，淋巴细胞25%，RBC及血红蛋白含量未见异常。尿常规正常。血清生化Na+ 120mmol/L.脑脊液检查压力230mmH2O,外观清亮，其中白细胞数22000x 10 6/L，细胞分类单个核细胞80%，多核细胞20%;脑脊液蛋白质4g/L,葡萄糖1.8mmol/L,氯化物102mmol/L:脑脊液革兰染色阴性，抗酸染色阳性，墨汁染色阴性。 EEG示弥漫性慢波。头CT未见明显异常。头MRI平扫未见异常，增强扫描显示基底部脑干周围脑膜增厚及强化。 [问题1]通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么?需与哪些疾病鉴别诊断?

男，52岁，工人。主诉:发热及头痛1个月，加重2周，意识模糊1周。现病史:患若于1个月前无明显诱因出现发热，起初为间断性，体温37.5℃左右，伴轻度头痛，前额、双颞部疼痛为主。2周前发热转为持续性，最高体温达38.5℃；头痛加重，转为全头痛，件呕吐胃内容物2次，抗生素治疗症状无明显好转。1 周前出现意识模糊，无肢体抽搐。患者自发病以来食欲减退，体重明显下降约10kg. 既往史:既往体健，无不良嗜好，其妻6年前患肺结核，治愈。家族史无特殊。体格检查: T 38.2℃,P97次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg.意识模糊，查体欠配合，言语尚流利，智能检查不配合。双侧瞳体等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏，眼底可见视乳头，边界不清，中央凹陷消失。右眼内收位，外展不能。双侧面部感觉对称存在，张口下颌不偏。双侧面纹对称，口角无歪斜。听力粗测正常。腭垂居中，双侧咽反射存在。双侧转头耸肩有力。伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。感觉检查不配合。双侧腱反射对称，双侧Babinski征(+)。颈强直，距胸3横指，双侧Kernig征(+)。实验室检查:血常规WBC 10.5x 10 9/L，白细胞分类，中性粒细胞62%，淋巴细胞25%，RBC及血红蛋白含量未见异常。尿常规正常。血清生化Na+ 120mmol/L.脑脊液检查压力230mmH2O,外观清亮，其中白细胞数22000x 10 6/L，细胞分类单个核细胞80%，多核细胞20%;脑脊液蛋白质4g/L,葡萄糖1.8mmol/L,氯化物102mmol/L:脑脊液革兰染色阴性，抗酸染色阳性，墨汁染色阴性。 EEG示弥漫性慢波。头CT未见明显异常。头MRI平扫未见异常，增强扫描显示基底部脑干周围脑膜增厚及强化。问题：为明确诊断，应进行哪些检查？

男，32 岁。主诉:发热、头痛20天，昏迷2周。现病史:患者20天前受凉后出现低热、咽痛，体温37.8℃，无其他不适，按上呼吸道感染处理。3天后头痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，且家人发现其精神情绪异常，出现恐怖、幻觉、奇异等行为及口周不自主抽动。1周后病情进行性加重，很快昏迷。头颅CT及胸片检查未见异常，腰穿提示颅内感染，矛头孢曲松治疗1周无好转，高热40℃左右，并持续昏迷，故转入院。既往史:既往身体健康。体格检查: T39.4℃,P 100次/分，R 20次/分，BP 120/90mmHg。咽喉及心肺查体未见异常。神志浅~重度昏迷，瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反射灵敏，双眼底视乳头水肿。四肢痛觉刺激可动，侧面纹对称，口角无歪斜，四肢肌张力低，感觉及共济运动查体不配合。双侧腱反射对称，双侧Babinski征(-)。颈抵抗，Kernig征(+)，Brudzinski 征(+)。实验室检查:血常规示血WBC 11.5x 10 9/L,白细胞分类，粒细胞85%，淋巴细胞15%，RBC数及Hb量无异常:肝功能、肾功能、电解质及凝血正常;血培养阴性;脑脊液检查:压力230mmH2O;脑脊液白细胞77x 10 6/L, RBC少量;脑脊液生化:蛋白7.4g/L,葡萄糖、氯化物正常范围;脑脊液细菌培养阴性,墨汁及抗酸染色阴性;脑脊液HSV-I病毒IgM抗体阳性。EEG检查示颞区周期性棘波伴高波幅慢波。头颅MRI图像示内侧颞叶和岛叶病变，左侧严重。 [问题1]通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么?需与哪些疾病鉴别诊断?

男，32 岁。主诉:发热、头痛20天，昏迷2周。现病史:患者20天前受凉后出现低热、咽痛，体温37.8℃，无其他不适，按上呼吸道感染处理。3天后头痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，且家人发现其精神情绪异常，出现恐怖、幻觉、奇异等行为及口周不自主抽动。1周后病情进行性加重，很快昏迷。头颅CT及胸片检查未见异常，腰穿提示颅内感染，矛头孢曲松治疗1周无好转，高热40℃左右，并持续昏迷，故转入院。既往史:既往身体健康。体格检查: T39.4℃,P 100次/分，R 20次/分，BP 120/90mmHg。咽喉及心肺查体未见异常。神志浅~重度昏迷，瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反射灵敏，双眼底视乳头水肿。四肢痛觉刺激可动，侧面纹对称，口角无歪斜，四肢肌张力低，感觉及共济运动查体不配合。双侧腱反射对称，双侧Babinski征(-)。颈抵抗，Kernig征(+)，Brudzinski 征(+)。实验室检查:血常规示血WBC 11.5x 10 9/L,白细胞分类，粒细胞85%，淋巴细胞15%，RBC数及Hb量无异常:肝功能、肾功能、电解质及凝血正常;血培养阴性;脑脊液检查:压力230mmH2O;脑脊液白细胞77x 10 6/L, RBC少量;脑脊液生化:蛋白7.4g/L,葡萄糖、氯化物正常范围;脑脊液细菌培养阴性,墨汁及抗酸染色阴性;脑脊液HSV-I病毒IgM抗体阳性。EEG检查示颞区周期性棘波伴高波幅慢波。头颅MRI图像示内侧颞叶和岛叶病变，左侧严重。问题：为明确诊断，应进行哪些检查？

女，35岁，汉族。主诉:停经35天，阴道出血3天。现病史:患者已好，停经35天，天前无明显诱因有阴道出血，量少，暗红，自以为月经来潮。上午出现下腹痛，呈持续性闷痛，就诊外院诊所，考虑“阑尾炎”，给予静脉点滴(用药不样)，疗效不佳，下午遂到我院急诊就诊。患者无恶心呕吐，无头晕、口干，无尿频、尿急、尿痛等不适。既往史:平素体健，否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认肝炎，否认结核病。否认有“伤寒、痢疾”等传染病病史。无手术、输血史，无过敏史。预防接种按当地进行，具体不详，否认心理疾病史。个人史:出生并成长于原籍，无地方病区及疫区居住史，无疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，无吸烟史、饮酒史。否认不洁性生活史，无毒品接触史，无宗教信仰，文化程度高中，经济收入水平中等。家族史:父母健在，兄妹体健。家族中无“糖尿病、冠心病”等遗传性疾病病史。无“病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾等传染病病史。体格检查: T 37.2℃,P 98次/分，BP125/65mmHg。发育正常，营养中等，神志清。妇科检查:阴道有少量血性分泌物，宫颈光滑、宫口闭、无明显举痛，右下腹触及一肿块，有反跳痛，移动性浊音阴性。实验室检查:尿妊娠试验阳性。血常规: Hb 102g/L; WBC 11.58x10 9/L，分类: LY 9.8%NE 82.8%; PLT 242.0x 10 9/L。尿隐血(+)。 B超检查:右侧卵巢外侧方见一大小约8.1mm x 4.2mm x 4.5mm混合性回声包块，边界清，宫腔积液，双侧卵巢未见明显增大(考虑输卵管异位妊娠可能)。 [问题1]通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么?诊断原因是什么？

女，35岁，汉族。主诉:停经35天，阴道出血3天。现病史:患者已好，停经35天，天前无明显诱因有阴道出血，量少，暗红，自以为月经来潮。上午出现下腹痛，呈持续性闷痛，就诊外院诊所，考虑“阑尾炎”，给予静脉点滴(用药不样)，疗效不佳，下午遂到我院急诊就诊。患者无恶心呕吐，无头晕、口干，无尿频、尿急、尿痛等不适。既往史:平素体健，否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认肝炎，否认结核病。否认有“伤寒、痢疾”等传染病病史。无手术、输血史，无过敏史。预防接种按当地进行，具体不详，否认心理疾病史。个人史:出生并成长于原籍，无地方病区及疫区居住史，无疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，无吸烟史、饮酒史。否认不洁性生活史，无毒品接触史，无宗教信仰，文化程度高中，经济收入水平中等。家族史:父母健在，兄妹体健。家族中无“糖尿病、冠心病”等遗传性疾病病史。无“病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾等传染病病史。体格检查: T 37.2℃,P 98次/分，BP125/65mmHg。发育正常，营养中等，神志清。妇科检查:阴道有少量血性分泌物，宫颈光滑、宫口闭、无明显举痛，右下腹触及一肿块，有反跳痛，移动性浊音阴性。实验室检查:尿妊娠试验阳性。血常规: Hb 102g/L; WBC 11.58x10 9/L，分类: LY 9.8%NE 82.8%; PLT 242.0x 10 9/L。尿隐血(+)。 B超检查:右侧卵巢外侧方见一大小约8.1mm x 4.2mm x 4.5mm混合性回声包块，边界清，宫腔积液，双侧卵巢未见明显增大(考虑输卵管异位妊娠可能) 。问题：为确定诊断，应进一步做哪些实验室检查？

夫妻: 男，28岁，汉族:女，26岁，汉族。主诉:结婚3年，不孕。现病史:结婚3年，每周有两到三次性生活，没有采取避孕措施，至今未孕。既往史：夫妻双方既往体健，无受孕和生育史。否认“冠心病”，否认“结核病”。否认有“伤寒、痢疾”等传染病史，无手术史，无输血史，无过敏史。预防接种史不详，否认心理疾病史，男方为乙肝病毒携带者，1个月前体检，肝功正常，HBY DNAC（-）个人史: 夫妻双方都出生并生长于原箱，大学毕业。否认到流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史，无毒品接触史，无特殊宗教信仰，收入水平中等。家族史: 父母健在。家族中无“糖尿病、冠心病”等遗传性疾病病史。无“病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病病史。体格检查:夫妻双方未发现生殖器官畸形，未发现全身明显器质性改变。 [问题1]通过上述问诊与查体，该夫妻的诊断是什么?

夫妻: 男，28岁，汉族:女，26岁，汉族。主诉:结婚3年，不孕。现病史:结婚3年，每周有两到三次性生活，没有采取避孕措施，至今未孕。既往史：夫妻双方既往体健，无受孕和生育史。否认“冠心病”，否认“结核病”。否认有“伤寒、痢疾”等传染病史，无手术史，无输血史，无过敏史。预防接种史不详，否认心理疾病史，男方为乙肝病毒携带者，1个月前体检，肝功正常，HBY DNAC（-）个人史: 夫妻双方都出生并生长于原箱，大学毕业。否认到流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史，无毒品接触史，无特殊宗教信仰，收入水平中等。家族史: 父母健在。家族中无“糖尿病、冠心病”等遗传性疾病病史。无“病毒性肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病病史。体格检查:夫妻双方未发现生殖器官畸形，未发现全身明显器质性改变。问题：男方和女方各应进行哪些实验室检查？如何解读实验室检查结果？

患者男性，48岁，上腹部隐痛不适半年，进食后明显，饱胀感，食欲下降，无明显恶心、呕吐，按“胃炎”治疗，稍好转。近半个月自觉乏力，近日粪便色黑。吸烟18年，其父、兄死于消化道肿瘤。查体：浅表淋巴结未及肿大，眼结膜、甲床苍白，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），直肠指检未及异常。上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常。实验室检查：4次粪便隐血阳性，最近一次Hb 89g/L。（1）该患者可能的诊断为？依据是什么；（2）该患者还需进一步检查的项目为？

患者，男性，45岁，间断上腹痛6年，加重l周，昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解，1周来加重，食欲不振。昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次，并呕吐咖啡样液1次，约180ml，此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好。查体：T 36.6℃，P 109次/分，R 23次/分，BP 92/73mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。下腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(一)。肠鸣音10次／分，双下肢不肿。实验室检查：RBC 2.8×1012/L，Hb 85g/L，WBC 6.3×109/L，分类N 73％，L 22％，M5％，PLT 280×109/L，大便隐血强阳性。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？

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