成人 icu 有创机械通气患者早期活动评估和护理

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意识状态改变的水平*（A-E），从A到E中选择一项

注意力不集中，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：A.患者很难跟随交谈或遵循指令；或B.注意力容易被外界刺激所转移；或C.难于转移注意力，测试：患者的眼光是否能跟随你的指令？

定向障碍，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：对时间，地点或人物的任何明显识别错误，测试：患者是否能辨认护理人员？

幻觉，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：A.出现幻觉或由于幻觉导致异常行为（幻觉=感知到根本不存在的事物）；或B.错觉或现实证明明显异常（错觉=对错误的认知坚信不疑），测试：患者是否看见不存在的事物？患者是否对周围的人和物产生恐惧感？

精神运动性兴奋或迟钝，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：A.过度兴奋，需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在的危险（如拔掉留置静脉针，伤害医务人员）；或B.活动减退或临床上明显的神经运动性迟钝。

不恰当的言语或情绪，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：A.不恰当的，紊乱的或不连贯的言语；或B.对事物或所处境遇表现出不恰当的情绪，测试：患者是否对当前的临床状况非常淡漠？

睡眠/清醒周期紊乱，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：A.一天中的睡眠时间小于4 h；或B.夜间经常醒（不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒）；或C.一天中的多数时间处于睡眠状态

症状波动，判断是否存在下列情况（存在则得1分）：24 h内出现症状波动（例如：从一个班次到另一个班次以上条目中的症状出现波动）

特征1：急性发病或病程波动，判断：患者的精神状态与基础水平相比是否不同？

特征1：急性发病或病程波动，判断：在过去24小时内患者的精神状态是否发生任何波动？

特征1：急性发病或病程波动，判断：RASS评分有变化？

特征2：注意力不足-数字法：对患者说：“我将要给你读10个数字，只要你听到数字‘1’的时候就捏一下我的手示意”，用正常的语调朗读下列数字：8175741136。评分：当患者听到数字“1”时没有捏手或在听到其他数字的时候捏手，都算作错误，总分10分。

特征2：注意力不足-图片法：对患者说：“我将要给你10张图片，只要你看到花的时候就捏下我的手示意。”用正常的速度展示图片：草花草草草花草草草草。评分同2A，总分10分。

特征3：思维瓦解-是非题（任意使用A组或B组，必要时，在连续工作日可交替使用），患者每答对1题得1分，总分5分。

特征3：思维瓦解-指令题：对患者说：“伸出这几个手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手做同样的动作”(不再重复手指数目)。*如果患者双手不能同时活动，则把指令第二部分改为让患者“增加一个手指”。如果患者能成功完成所有指令则得1分。

特征4：意识水平的改变，判断：患者的RASS实际得分是否不为“0”？

CAM-ICU总体评估：判断是否满足特征1和2阳性且特征3或4阳性？

标准化5问题问卷（S5Q）：请患者睁开和闭上你的眼睛，完成得1分

标准化5问题问卷（S5Q）：请患者看着我，完成得1分

标准化5问题问卷（S5Q）：请患者张嘴伸舌头，完成得1分

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