铝业公司十大典型案例（终稿）

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2018年4月1日10时左右，某电解铝厂检修车间职工盖某、田某准备处理4621#槽5#气缸漏气故障，职工盖某在上槽过程中，当爬至槽盖板第二骨架处时，由于自身重心不稳，身体失去平衡跌落至槽间风格板上，后经医院诊断为右足骨骨折。

2023年5月22日9时左右，某电解铝厂检修车间槽上部检修班根据计划更换3233#大修槽下料器，职工张某在安装3#下料器仓孔对位时，由于手指放置位置不正确，右手食指被挤到下料器固定螺栓与下料器压板间，后经医院诊断为右手食指远节离断伤。

2023年10月10日15时左右，某电解铝厂检修车间槽上部检修组长杜某带领职工宋某、刘某在2126#槽更换6#气缸时(小面第一个),在吊出气缸的过程中，刘某手扶气缸专用工具与溜槽发生刮蹭，挤到右手大拇指，经医院检查诊断为右手拇指骨折

2025年07月21日14时左右，某电解铝厂检修车间检修班长于某和职工赵某在通廊处推运燃气焙烧控制柜，赵某右手放置位置不合理，在调整控制柜方向时，右手无名指挤在燃气进气口与通廊应急母线之间，导致手指受伤。

2月18日17时左右，某电解铝厂检修车间槽上部检修职工李博在取电解质样时，由于工具未充分预热，造成电解质发生喷溅，喷溅起的物料将其面部烫伤。

检修工李某取样过程中烫伤面部事故经过：2月18日17时左右，某电解铝厂检修车间槽上部检修职工李博在取电解质样时，由于工具未充分预热，造成电解质发生喷溅，喷溅起的物料将其面部烫伤。原因分析： 1、职工李某在取电解质样时，工具预热不充分，致使电解质发生喷溅现象，是事故发生的直接原因； 2、职工李某取电解质样时侧身站在取样口前，由于所佩戴的面罩（安全帽带面罩）侧部空隙较大，造成喷溅起的物料在其面罩侧部进入造成烫伤，取样时放下面罩后由于看不清（面罩是塑料材质，经调查在使用一周左右时间后就会模糊不清），便稍微上抬了一下面罩，是造成伤情扩大的，在物料喷溅到头部时，自己不懂得烫伤急救知识，在用凉水冷敷时用手揉搓烫伤部位，造成面部该部位皮肤损伤加重，是造成伤情扩大的又一个重要原因； 3、职工李某上常白班，临近下班时间（17：20左右）接到取样通知，心情急躁，电解质取样工具放置位置不合理，取样勺放在原料附房伸缩缝上的一个箱子内，楼下洗澡间的热蒸汽上冒，造成取样勺上含有水份，是事故发生的间接原因； 4、职工李某取样时未将取样勺内的残余电解质清出来，致使取样勺需要的预热时间增加； 5、车间、班组对公司各单位发生的典型事故案例重视不够，未能真正吸取教训，也不能举一反三。防范措施： 1、加强职工的安全培训教育，提高职工自我保护意识和危险源辨识能力，取样时必须对工具进行预热1分钟以上。2、取样时必须劳保穿戴规范，当面罩出现模糊时必须及时更换；3、提高职工对烧烫伤的应急处理，降低事故给其带来的伤害；4、临近下班期间合理安排工作，并做好安全交底；5、组织开展对典型事故案例的培训学习，认真吸取事故教训，定期落实培训效果，真正提高职工安全防护意识和作业现场危险源辨识能力。定性：轻微伤伤害类型：灼烫原因：取样预热不充分选该案例单位：铝三

检修工焦某下槽过程中挤伤左脚事故经过：2021年1月27日，某电解铝厂检修车间槽上部进行抬母线作业，8时50分左右，在对249#槽抬母线时，因B1小盒卡具过紧，母线提升框架液压马达无法正常松动，检修工焦某便人工辅助松动，处理完毕后从槽盖板下至地面期间，左脚踩在风格板与电解槽槽壳缝隙中，造成左脚扭伤，后经医院诊断为左踝骨骨折原因分析： 1、职工焦守成安全意识淡薄，注意力不集中，上下电解槽时未仔细观察落脚点，左脚踩在风格板与电解槽槽壳缝隙中，导致左脚扭伤，是造成本次事故的直接原因。 2、249#槽B1导杆小盒卡具安装过紧，母线提升框液压马达无法正常松动，采用人工辅助松动，是造成本次事故的主要原因。 3、车间，分厂对职工安全教育培训不到位，职工安全意识差，危险源辨识不到位，且作业过程安全监护不到位，是造成本次事故的重要原因。防范措施： 1、抬母线作业发现小盒卡具过紧不能完全松开时，对应急处置时间没有要求时，应尽可能减少使用圆盘式扳手，采用加长杆扳手辅助松动。 2、检查槽盖板稳固，监护人扶好盖板并提醒上下槽踩稳抓牢 3、卡具松不开时，升起液压扳手，使用加长扳手松一下，再落下液压扳手进行操作定性：轻微伤伤害类型：跌落原因：走路不稳选该案例单位：铝四

槽上部抬母线作业滑极事故案例事故经过：2024年1月13日15时,某电解铝厂检修车间槽上部班对 2426#槽抬母线作业，检修组长唐某未按照作业流程将母线提升框架夹抱紧气路放空阀打开的情况下，便操作母线提升框架遥控器进入松卡具作业步骤。由于母线提升框架夹抱紧手动应急备用阀门关闭不严存在串气问题，且放空阀未打开，保护功能失去作用，导致夹抱紧管路内气压逐渐升高，个别夹抱紧气缸有动作打开现象，造成2426#槽A3、A8、B10 三组阳极出现下滑，部分电解质和铝液溢出槽外。原因分析： 1、槽上部班对2414#槽抬母线时，因母线提升框架电源线故障，框架失电无法自动操作，人工手动操作夹抱紧应急阀门复位吊出框架。当日下午检修组长唐仕凡没有对夹抱紧管路放空阀打开状态检查，便操作母线提升框架遥控器进入松卡具作业，此时手动操作夹抱紧应急阀门未关严，存在串气现象导致部分气缸动作打开，造成2426#槽阳极下滑。 2、抬母线作业标准流程执行不到位，放空阀操作为组长一人负责操作，未按公司制度要求进行二次确认，作业流程缺乏监管，是造成本次不安全情况的主要原因 3、分公司、分厂日常安全培训不到位，对行业内及兄弟单位以往典型抬母线作业过程中发生的事故案例培训学习不到位，未能总结吸取以往事故经验教训防范措施： 1、加强抬母线作业管控，作业前严格对母线提升框架各部件进行详细检查，通气通电试验框架性能，按照作业流程进行操作，确保程序联锁、互锁完成，夹抱紧气缸、气控阀、球阀动作正常 2、加强抬母线作业培训，提高抬母线作业人员责任心，严格按照操作规程执行，修订抬母线作业流程，明细责任人要求。夹抱紧气路放空阀打开后，务必严格执行二次确认模式，避免出现步骤不执行、不落实导致的操作出错影响抬母线作业安全 3、分公司、分厂加强事故案例学习，做好事故举一反三管控，深刻吸取事故经验教训，提高广大员工岗位操作规范、责任心和安全意识。定性：责任性生产异常伤害类型：设备异常原因：操作不当、阀门关闭不严选该案例单位：铝四

槽上部抬母线作业打火事故案例事故经过：2007年12月6日下午4左右，某电解铝厂原料车间112#槽开始抬母线，母线框架抱紧后当时的电压在3.8V-4V左右，开始松卡具，一开始电压比较稳定没有升高的现象，松了几个卡具后电压升至4.4V左右，这时指挥人插效应棒，电压回落到4V，继续松卡具，电压由4V升至6V，后又升至8V，母线开始打火，这时插效应棒后电压回落到6V多，电压升至8V后，这时卡具已松完，电解人员联系动力降电流，电压升至16-18V左右，一边安排人进行下料插效应棒，松卡具人员对卡具进行复紧，A面紧了一个，卡具坏，B面紧了一个，这时的打火A面打火厉害，至电流降至250KA的时候，打火非常厉害，整个槽子都在打火，这时一声巨响后就什么也听不到了，电流已降至为零，时间为17：02分。A面多个小盒卡具被打掉，B1处阳极导杆断裂，阳极大母线有多处压接面被电流击坏，由于这台槽短时间内不可能处理好，为确保整个电解系列的安全，尽快恢复系列送电。及时安排人员对该槽进行了短路停槽作业。17：27分动力开始升电流，17:45系列电流恢复正常。原因分析： 1.阳极大母线中心偏移，超出规定值且阳极大母线整体变形较大，与阳极提升框架不够很好的配合，从而达不到导杆压接面与母线压接面受力均匀的要求，属于不合理槽从而已发生打火事故。 2.现场操作与现场指挥不当，①现场监护人员（电解车间）与动力联系降电流人员判断不准确，下令不果断，降电流时间太长，在电流逐步下降的过程中打火现象无法得到有限控制。②槽上部人员判断不准确，插棒不及时，且松紧卡具后阳极导杆严重偏流。 3.各级领导干部未对112#槽以往抬母线出现的问题进行认真原因分析，制定有效的防范措施，也未引起高度重视。 4.检修人员对母线提升框架维护力度不够，框架没有在良好的状态下进行作业。 5.电解槽本身效应受控率较低，提前下的料很难及时溶解。 6.培训管理不到位，未对屡次出现的典型事故案例认真组织学习和反事故学习，职工处理事故能力较低。防范措施： 1. 建立母线及阳极提升框架定期检测制度，对母线中心位置、变形量、框架配合精度进行专项检测，对超出规定值的设备立即停机整改，严禁不合理槽体投入作业。 2. 完善母线提升框架维护保养标准，检修人员需按周期检查框架结构、卡具、导杆等部件的完好性，对磨损、变形部件及时更换，确保设备处于良好作业状态。 3. 制定抬母线作业标准化流程，以及效应棒插补的时机和操作规范，要求作业人员严格按流程执行，严禁违规操作。 4. 设立现场专职指挥岗，由经验丰富的人员担任，统一协调松卡具、降电流、插效应棒等操作，避免监护人员与动力人员判断不一致、指令不统一的问题。 5. 明确降电流应急处置时限，当作业中出现打火现象时，动力人员需在规定时间内完成降电流操作，防止打火现象扩大。 6. 完善应急预案，针对抬母线作业打火、停电等突发情况，制定详细的应急处置流程，定期组织演练，提升现场人员应急处置能力。定性：责任性生产异常伤害类型：系列全停原因：槽况波动，处置不当选该案例单位：铝二

检修工张某从风格板坠落腰部受伤事故经过：3月24日，某电解铝厂检修车间槽上部张某、丁某等四名职工，按照车间安排，对停产的A系列短路口绝缘插板进行清理和搬运工作。9时10分，检修工张某在清理284#槽绝缘插板时，踩在安装不牢固的风格板上发生坠落，导致腰部受伤。经医院诊断为，爆裂性骨折伴左侧椎板骨折。原因分析： 1、张某安全意识差，对作业现场危险因素辨识不到位，作业时未观察好周围工作环境，未发现风格板安装不牢，踩翻风格板后发生坠落，是造成本次事故的直接原因。 2、停产系列现场管控不严，工作安排不到位。责任单位对停产系列的作业现场管控存在漏洞，前期作业完成后风格板复位不规范，一侧虚放，为作业现场埋下事故隐患；工作安排不到位，在停产系列安排非常规的临时性作业时，缺乏相关的安全告知，风险辨识及隐患排查存在严重问题，是造成本次事故的重要原因。 3、分厂、车间对安全教育培训不到位，同类事故教训吸取不深刻。本次事故充分暴露出，在停产系列和拆除作业现场重视程度不足，职工个人安全意识不足，安全知识培训存在问题，且对前期发生的同类事故教训吸取不深刻，未能有效落实防范措施。防范措施： 1、清理作业现场。自我保护能力，加强工前的安全告知，提升作业人员现场风险辨识能力，严禁在陌生作业环境下盲目作业。 2、规范停产、拆除厂区的安全管理，加大隐患排查力度。严格执行安全禁令的相关内容，严肃查处作业现场的各类违章冒险作业行为，确保作业人员安全；在作业现场的平台、围栏等设施变更后，及时进行恢复，消除装置性隐患；强化各级管理干部安全履职，增加现场作业指导和监督检查，减少事故隐患和安全风险。人员培训措施 3、将本次事故及同类高处坠落事故纳入安全培训核心案例，重点讲解风格板作业的安全要点、坠落应急处置方法，组织全员开展实操演练和考核，不合格者禁止参与停产系列作业。定性：轻伤伤害类型：高处坠落原因：踩翻不牢固风格板选该案例单位：铝一

3月24日，某电解铝厂检修车间槽上部张某、丁某等四名职工，按照车间安排，对停产的A系列短路口绝缘插板进行清理和搬运工作。9时10分，检修工张某在清理284#槽绝缘插板时，踩在安装不牢固的风格板上发生坠落，导致腰部受伤。经医院诊断为，爆裂性骨折伴左侧椎板骨折。

6月14日，某电解铝厂检修车间检修工黄某、李某点检时发现 2-1残极箱轨道偏离中心，11时，黄某在用大锤敲击调整残极收尘箱轨道时，因大锤手柄未抓稳，大锤砸在轨道上滑脱将监护人李某面部擦伤，后经医院诊断为：左眼眶左侧上颌窦壁骨折及左侧筛骨纸板骨折。

2016年3月25日，某电解铝厂检修车间天车检修班因涂刷天车防脱装置，安排职工范某到天车一组借用稀料，9时30分，范某将借用的稀料瓶子放在了检修室桌子上。9时50分，接到车间临时通知4#天车故障，范某与王某去对天车进行检修，10时20分检修完毕后回到检修室，当范某收拾工具时，王某误将桌子上的稀料当做饮料喝下一小口，感觉异常后立即用清水进行漱口呕吐，王某自认为无事便继续上班。随后于16时转到济南治疗，27日5时许病情恶化。

2015年12月2日上午，某铝业分公司原料分厂检修车间开具工作票对10#天车进行点检作业，检查空压机运行情况，检查液压站运行情况，检查各工具动作情况，润滑钢丝绳、各行走轮加注3#锂基脂，清理整车卫生， 08时00分许可开始工作，08时50分左右加油工作完成后，工作班全体成员对工具回收并在大面楼梯口位置集合清点人数，准备开动天车至爬梯口位置下车，此时许某某操作遥控器但天车不动作，检查无明显异常后将遥控器交于组长徐某某，徐某某利用遥控器强制按键开动了天车，随之松开强制按键后天车仍不动作，许某某、穆某某、徐某某对天车存在的不动作故障自行开始检查，待徐某某检查配电柜无明显异常后，试操作遥控器此时天车行走正常，继续朝天车爬梯口行走约3.5米，听到有人发出喊叫，立即停车检查，发现检修班成员缺少一人，并到小面端梁部位查看，发现徐某某被挤在天车端梁与厂房立柱之间。

2018年8月16日14时左右，某电解铝厂检修车间天车二班组长李某，开具机械检修工作票后带领职工对06#天车进行更换阳极油缸作业，检修组长李某站在阳极与打壳之间的平台上用焊弧切割，职工和检修班长在工具车大平台上做辅助工作。20时30分左右，李某拿的焊条用完后，田某把焊条递给李某，转身后，听到李某的喊声，现场发现李某失去意识，急忙对电焊机进行断电，此时，李某在小平台上跌落，被安全带拽住，地面人员随即乘升降平台上来救援。

2024年6月15日，某电解铝厂检修车间天车检修二班组长带领职工安装四区前段厂房照明。在更换完5412#槽上方照明灯后，站在大面端梁处的工作负责人王某口头联系坐在出铝车平台的龙某是否可以动车，在得到龙某动车指令后便操作天车大车由南向北行驶，此时龙某发现安全带未从厂房横梁下弦板摘下，便起身摘除安全带挂钩，被正在移动的天车从出铝车平台上拽倒，高空坠落到5412#槽1#和2#立柱母线之间风格板。

2024年2月12日17时左右，某电解铝厂检修车间天车一班检修组长张某带领检修工李某、陈某更换7号天车阳极夹具主销轴。在作业过程中李某手扶阳极夹具主销轴给陈某下达指令，要求打开阳极夹具主销轴，陈某在未确认李某手指是否离开阳极夹具销轴动作危险区域的情况下，操作天车遥控器打开阳极夹具主销轴，在打开阳极夹具主销轴后，操作阳极夹具主销轴对应拨钮开关复位时，将拨钮开关打到阳极夹具主销轴关闭档位，此时阳极夹具主销轴关闭，由于配合不当，将李某右手食指挤在销轴与阳极夹具导杆孔处，经医院诊断为，右手食指指骨骨折。

2013年08月16日，某电解铝厂检修车间天车检修工李某、张某处理3＃天车出铝车不行走故障，17时45分左右，张某用遥控器操作出铝车移动时，李某发现出铝车轨道上有脏污，便戴着手套进行清理，左手手指被行走轮挤伤，经医院鉴定为：李某左手中指末节骨折、左环指末节皮肤软组织及指骨骨质缺损，构成人身轻伤。

2021年6月22日，某电解铝厂检修车间组长马某带领王某、付某、沈某等对14#天车进行点检维护作业。17时36分，因发现液压站回油管有磨损现象，组长马某便安排使用升降平台润滑料管钢丝绳作业的付某、唐某去拿包布对油管进行防护。在升降平台落下，付某取包布时，天车上的王某根据马某安排，操作天车至爬梯口处清扫出铝车，但未发现付某已经取回包布且重新升起升降平台，在天车移动过程中，将升降平台连同付某一起碰倒受伤。经医院诊断为：左脚跟骨骨折。

2023年4月11日11时分左右，某电解铝厂检修车间天车检修一班王某等5人更换2#天车工具车行走轮轴承，职工王某使用大锤在对行走轮与电机减速机连接轴销敲击拆除时，铜锤击偏，右手食指碰到专用工具上，后经医院诊断为右手食指末节撕脱性骨折，软组织损伤。

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